様式第1号(第3条関係)

自治功労者表彰名簿

　表彰年月日

　フリガナ
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日

　本籍

　現住所

　職業

　自治功労者として表彰された事績，職歴の概要