様式第1号(第2条第1項関係)
情報公開請求書
　江戸崎地方衛生土木組合管理者　様
　	請求日	　　　　年　　月　　日	
	請求者	住所
(所在地)	(郵便番号　　―　　)
	
		氏名
　　名称及び代表者名	　	
		電話番号	　	
　江戸崎地方衛生土木組合情報公開条例第6条の規定により，次のとおり情報の公開を請求します。
請求する情報の件名又は内容	　	
情報の公開の区分	1　閲覧　　2　写しの交付(□郵送)※郵送はレ印	
請求の目的	　	
※　所管課等の名称	(電話番号　　　　　　　　　内線　　)	
※　受理年月日	　　　　年　　月　　日	
備考	　	
注意1　該当する欄を○で囲み，各欄に必要事項を記入してください。
　　2　請求の目的欄は，請求された情報の検索及び特定等の参考にするためのものですが，記入については，請求者の任意です。
　　3　※印の欄には，記入しないでください。