別記様式(第15条関係)

出勤承認申請書

年　　月　　日提出　

　　任命権者

　　　　　　　　　　様

所属名　　　　　　　　　　　　　　　
職名　氏名　　　　　　　　　　印　

　私は，　　年　　月　　日病気療養していましたが，別紙診断書のとおり回復しましたので，出勤を承認くださるよう申請します。

　添付書類
　　　　　　　医師の診断書　　2通

注)　結核性疾患の場合は，レントゲン写真(直接及び断層写真)を添付のこと。