様式第3号(第2条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　住所又は所在地
　氏名又は名称及び代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　様
江戸崎地方衛生土木組合管理者　　　　印　　
行政財産使用許可書
　　　年　　月　　日付けで申請のあった行政財産の使用については，地方自治法(昭和22年法律第67号)第238条の4第7項及び江戸崎地方衛生土木組合行政財産使用料徴収条例(平成20年江戸崎地方衛生土木組合条例第1号)に基づき，次のとおり許可します。
使用許可する財産	土地	所在地	稲敷市	
		名称	　	
	建物	所在地	稲敷市	
		名称	　	
	その他	　	
使用目的	　	
使用面積又は数量	　	
使用期間(日時)	　　　　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　　　　年　　月　　日　　時まで
　　　　　　　　　　　　　　計　　時間	
使用料	円　	
使用許可条件	裏面のとおり	
その他特記する事項	　	

(裏)
行政財産使用許可条件
1　使用料は，組合の発行する納入通知書により納入するものとする。ただし，使用料は，使用期間中でも変更することがある。
2　使用期間は，許可書に記載されたとおりとする。ただし，使用期間を変更(更新)しようとするときは，使用期間変更(満了)1箇月前までに文書をもって管理者に申請しなければならない。
3　使用者は，使用の許可を受けた財産(以下「使用財産」という。)を使用の目的に従って使用し，善良な管理者の注意をもって維持保全しなければならない。
4　使用者は，使用財産の使用開始後，使用財産の形状を変更してはならない。ただし，あらかじめ書面により管理者の承認を受けたときは，この限りでない。
5　使用者は，使用財産に対する，保全，修繕，改良その他の行為をするために要する費用のすべてを負担しなければならない。また，その負担した経費及びこれによって財産の価格が増加した場合は，その増加額について管理者に請求することができない。
6　使用者は，使用財産を他に転貸し，又は担保の目的に提供してはならない。
7　使用者は，使用財産の使用により第三者に損害を及ぼすおそれがある場合は，使用者の責任において損害の発生を防止し，第三者に損害を及ぼした場合は，使用者の負担において賠償しなければならない。
8　次に各号のいずれかに該当するときは，使用許可を取り消し，又は変更することがある。
　(1)　使用者がこの条件に定める義務を履行しないとき。
　(2)　使用財産を，公用又は公共用に供するため必要とするとき。
9　使用者は，使用期間が満了したとき，又は使用許可を取り消されたときは，使用者の負担で使用財産を管理者の指定する期日までに原状を回復して，組合に返還しなければならない。
10　使用者が前項の義務を履行しないときは，管理者は直接又は他人をして使用者に代わりこれを執行し，その費用はすべて使用者から徴収することができる。
11　使用者が善良な管理者の注意を怠り，若しくは不正に使用し，又は管理者が不可抗力と認める以外の理由で使用財産を滅失し，若しくは損傷した場合は，使用者はその原状の回復及び損害の賠償の義務に任じ，これによって生じた経費は，いかなる名目をもっても，管理者に請求することができない。
12　使用者は，使用財産に附帯する光熱水費等について，管理者が別に定めるところにより実費又は実費相当額を負担しなければならない。
13　使用者は，使用財産に投じた改良費等の有益費，修繕費等の必要費及びその他の費用を管理者に請求することはできない。