様式第4号(第2条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　住所又は所在地
　氏名又は名称及び代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　様

江戸崎地方衛生土木組合管理者　　　　印　　

行政財産使用更新許可書

　　　年　　月　　日(　　第　　号)により使用許可した行政財産の使用更新については，次のとおり許可します。
使用許可財産	土地	所在地	稲敷市	
		名称	　	
	建物	所在地	稲敷市	
		名称	　	
	その他	　	
使用目的	　	
使用面積又は数量	　	
使用期間(日時)	　　　　　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　　　　　年　　月　　日　　時まで
　　　　　　　　　　　　　　　計　　時間	
使用料	円	
許可条件	　	
その他特記する事項