様式第6号(第5条関係)

年　　月　　日

　住所又は所在地
　氏名又は名称及び代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　様

江戸崎地方衛生土木組合管理者　　　　印　

行政財産使用料減額・免除申請書

　次のとおり行政財産使用料の減額・免除を受けたいので申請します。
減免申請財産	土地	所在地	稲敷市	
		名称	　	
	建物	所在地	稲敷市	
		名称	　	
	その他	　	
使用許可番号	号　　　　　　	
使用許可年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
使用期間	　　　　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　　　　年　　月　　日　　時まで	
使用料	円	
減免申請理由	　	
備考　減免申請の理由を証する書類があれば添付して下さい。