様式第8号(第6条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　住所又は所在地
　氏名又は名称及び代表者名
　　　　　　　　　　　　　　様

江戸崎地方衛生土木組合管理者　　　　印　　

行政財産使用料還付通知書

　江戸崎地方衛生土木組合行政財産使用料徴収条例第6条ただし書の規定に基づき，次のとおり使用料を還付します。
行政財産の名称	　	
許可番号	号　　　　　	
使用許可年月日	　　　　　年　　月　　日	
取消年月日	　　　　　年　　月　　日	
既納使用料	円	
還付金	円	
事由	　	
備考　還付金は，本通知書持参のうえ総務課でお受け取り下さい。