様式第1号(第5条関係)

一般廃棄物処理手数料(減額・免除)申請書

年　　月　　日　　

江戸崎地方衛生土木組合
　　　管理者　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　江戸崎地方衛生土木組合廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第5条の規定に基づき，次のとおり申請します。

1　一般廃棄物の種類

2　減免申請の理由

3　期間

4　減免の金額