様式第2号(第6条関係)

一般廃棄物収集運搬業許可申請書(新規・更新)

年　　月　　日　　

江戸崎地方衛生土木組合
　　　管理者　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　江戸崎地方衛生土木組合廃棄物の処理及び清掃に関する条例第9条第1項の規定により，一般廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので，関係書類等を添えて申請します。
事業の範囲	事業の区分	　収集　　　　　運搬	
	一般廃棄物の種類	ごみ(可燃，不燃)
粗大ごみ(可燃，不燃)	
事務所及び事業場の所在地	事務所　　　　　　　　　　電話番号	
	事業場　　　　　　　　　　電話番号	
事業の用に供する施設等の種類，数量	　	
積替え又は保管を行う場合は，その場所及び概略等	　	
＊
　事務処理欄	　	
既に処理業の許可を有している場合にはその県，市町村名及び許可番号	県，市町村名	許可番号	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　江戸崎地方衛生土木組合廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第6条第2項に基づく添付書類等
1　事業計画の概要を記載した書類(別紙1)
2　事業の用に供する運搬車を明らかにするもの及び主たる事務所の付近の見取図等(別紙2)
3　前号に掲げる運搬車等の所有権を有すること(自動車検査証の写し，車庫にあっては，土地の登記事項証明書を添付すること。)(別紙3)。
4　申請者が法人である場合には，定款及び登記事項証明書(別紙4)
5　申請者が個人である場合には，その住民票の写し(別紙5)
6　申請者が法第7条第5項第4号イからヌまでに該当しない旨を記載した書類(別紙6)
7　事業経歴書(別紙7)
8　履歴書(別紙8)
9　事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書面(別紙9)
10　申請者が法人である場合には，直前3年の各事業年度における貸借対照表，損益計算書，法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類(納税証明書を添付)
11　申請者が個人である場合には，資産に関する調書，直前3年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類(納税証明書を添付)
12　印鑑(登録)証明書
　注)許可の更新を申請する場合には，上記の書類及び図面のうち6，7，8，9,10,11以外のものは，その内容に変更がない限り，添付を要しない。
　　　登記事項証明書，証明証等は，発行から3箇月以内のものを添付すること。
　　　許可の更新の場合は，許可証の原本を添付すること。	
備考
　1　＊の欄は記入しないこと。
　2　1部提出すること。	
＊
　手数料欄	

(別紙1)

事業計画概要書

1　事業計画の概要
　(1)　許可申請する理由
　(2)　事業の概要
　(3)　将来計画
　(4)　その他

2　人員配置の状況
　(1)　役員(監査役を含む。)の人員(法人の場合のみ)　　　　　　　　　　　　　　人
　(2)　政令第4条の7に定める使用人の人数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
　(3)　その他一般廃棄物収集運搬業に従事する従業員の人数　　　　　　　　　　　人
従業員名簿	
氏名	年齢	住所	その他	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

3　予定排出事業者一覧
事業者名	事業所の所在地	業種	一般廃棄物の種類	取扱料金	担当者電話番号	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　事業者との契約締結後に契約書又は委託書の写しを添付すること(契約締結後10日以内)。

(別紙2)
運搬車一覧
自動車登録番号又は車両番号	初度登録年月	車体の形状	最大積載量	使用者の氏名又は名称	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考　自動車検査証により記載すること。

運搬車両の写真
自動車登録番号	　	
(斜め前の写真)	
(斜め後の写真)	
備考　写真の大きさはカラーサービスサイズとする。

主たる事務所の付近の見取図
見取図
所在地　　　　　　　　　　　　　　	

車庫の付近の見取図等
見取図
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　　　　　　	
車庫内配置図
　	

(別紙3～5　略)

(別紙6)

申立書

　私(当社)は，廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第5項第4号イからヌまでに規定するいずれの事項にも該当しないことを申し立てます。

年　　月　　日　　

江戸崎地方衛生土木組合
　管理者　　　　様

申立者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては，名称及び代表者の氏名	

　(参考)
　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第5項第4号

こ

　イ　成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
　ロ　禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなった日から5年を経過しない者
　ハ　この法律，浄化槽法(昭和58年法律第43号)その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの若しくはこれらの法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号。第31条第7項を除く。)の規定に違反し，又は刑法(明治40年法律第45号)第204条，第206条，第208条，第208条の3，第222条若しくは第247条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律(大正15年法律第60号)の罪を犯し，罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなった日から5年を経過しない者
　ニ　第7条の4若しくは第14条の3の2(第14条の6において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。)又は浄化槽法第41条第2項の規定により許可を取り消され，その取消しの日から5年を経過しない者(当該許可を取り消された者が法人である場合においては，当該取消しの処分に係る行政手続法(平成5年法律第88号)第15条の規定による通知があった日前60日以内に当該法人の役員(業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下この号及び第14条第5項第2号ニにおいて同じ。)であった者で当該取消しの日から5年を経過しないものを含む。)
　ホ　第7条の4若しくは第14条の3の2又は浄化槽法第41条第2項の規定による許可の取消しの処分に係る行政手続法第15条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第7条の2第3項(第14条の2第3項及び第14条の5第3項において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。)の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分(再生することを含む。)の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第38条第5号に該当する旨の同条の規定による届出をした者(当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。)で，当該届出の日から5年を経過しないもの
　ヘ　ホに規定する期間内に第7条の2第3項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第38条第5号に該当する旨の同条の規定による届出があった場合において，ホの通知の日前60日以内に当該届出に係る法人(当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。)の役員若しくは政令で定める使用人であった者又は当該届出に係る個人(当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。)の政令で定める使用人であった者で，当該届出の日から5年を経過しないもの
　ト　その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
　チ　営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人がイからトまでのいずれかに該当するもの
　リ　法人でその役員又は政令で定める使用人のうちにイからトまでのいずれかに該当する者のあるもの
　ヌ　個人で政令で定める使用人のうちにイからトまでのいずれかに該当する者のあるもの

(別紙7)

事業経歴書
年号	月	日	事業経歴・賞罰	
　	　	　	　	

(別紙8)

履歴書
　	年　　月　　日現在	
ふりがな	印	男・女	生年月日	
氏名			年　　月　　日生	
ふりがな	電話	市外局番(　　)	本籍	
現住所
〒(　　)				
		(　　　方呼出)		

年号	年	月	学歴，職歴，賞罰	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

(別紙9)

資金計画書

1　事業の開始に要する資金の総額
　　　　　　　　　　　　　千円

2　その資金の調達方法

単位：千円　
項目	金額	
自己資金	　	
金融機関からの融資又は借入	　	
その他	　	
計	　	
備考　自己資金については金融機関発行の預金残高証明書類を，金融機関からの融資又は借入れについては融資証明書等を添付すること。

(別紙10　略)

(別紙11)
資産に関する調書
1　固定資産
単位：千円　
項目	評価額又は購入額	
建物	　	
土地	　	
機械装置	　	
車両運搬具	　	
　	　	
計	　	
2　流動資産
単位：千円　
項目	金額	
現金預金	　	
受取手形	　	
売掛金	　	
　	　	
計	　	
3　負債
単位：千円　
項目	　	
借入金	　	
買掛金	　	
　	　	
計	　	
備考　建物，土地については市町村長発行の固定資産評価証明書を，現金預金については金融機関発行の残高証明書を添付すること。