様式第3号(第6条関係)
一般廃棄物収集運搬業の事業範囲等の変更許可申請書
年　　月　　日　　

江戸崎地方衛生土木組合
　管理者　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては，名称及び代表者氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　江戸崎地方衛生土木組合廃棄物の処理及び清掃に関する条例第9条第2項の規定により，一般廃棄物収集運搬業の事業範囲の変更の許可を受けたいので，次のとおり申請します。

許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
事業の区分	　収集　運搬	
一般廃棄物の種類	ごみ(可燃　不燃)　　　粗大ごみ(可燃　不燃)	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
備考	　	
添付書類
　1　許可証
　2　申請書の添付書類等に変更がある場合は，その書類
　3　その他管理者が必要と認める書類