様式第6号(第8条関係)

一般廃棄物収集運搬業許可証再交付申請書

年　　月　　日　　

江戸崎地方衛生土木組合
　管理者　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては，名称及び代表者氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　

　一般廃棄物収集運搬業許可証を紛失(き損)したので，江戸崎地方衛生土木組合廃棄物の処理及び清掃に関する条例第10条第2項の規定により，次のとおり許可証の再交付を申請します。

1　許可年月日　　　　　年　　月　　日
2　指令番号
3　再交付申請の理由

添付書類
　許可証(き損した場合の申請のみ)