様式第7号(第9条関係)

一般廃棄物収集運搬業廃止(変更)届出書

年　　月　　日　　

江戸崎地方衛生土木組合
　管理者　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては，名称及び代表者氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　

　一般廃棄物収集運搬業に係る以下の事項について廃止(変更)をしたいので，江戸崎地方衛生土木組合廃棄物の処理及び清掃に関する条例第11条の規定により届け出ます。
指令番号	　	
許可年月日	　　　年　　　月　　　日	
廃止・変更年月日	　　　年　　　月　　　日から　　廃止・変更	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
廃止・変更の理由	　	
添付書類
　管理者が必要と認めた書類