様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　江戸崎地方衛生土木組合
　　管理者　　　　様

登録団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　(　　)　　　―　　　　　

集団回収事業実施団体登録申請書

　江戸崎地方衛生土木組合資源物集団回収事業補助金交付要綱第4条の規定に基づき，下記のとおり実施団体の登録を申請します。

記

1　実施地域
2　参加人数
3　実施回数　　　　年　　回(予定月：　　　　　　　　　)
4　回収品目　　　　ア　新聞紙　　　イ　雑誌　　ウ　ダンボール
　　　　　　　　 　エ　空ビン類　　オ　布類　　カ　空カン類
　　　　　　　　　　　　(品目を○で囲んでください。)
5　補助金の使途
6　会則等