様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日　　

　江戸崎地方衛生土木組合
　　管理者　　　　様

登録団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　(　　)　　　―　　　　　

集団回収事業補助金交付申請書

　江戸崎地方衛生土木組合資源物集団回収事業補助金交付要綱第6条の規定に基づき，補助金の交付を受けたいので，下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

1　補助金交付申請額　　　　　円

2　添付書類
　①　資源物回収実績報告書(様式第4号)
　②　資源物回収業者発行の回収又は買上げの伝票
　③　その他管理者が必要と認める書類

3　受領方法(A・Bいずれかに○をつけてください。)
　A　直接払
　B　口座振替払(下の各欄に必要項目を記入してください。)
振込先	銀行　　　　本店・支店
農協・信金　　　　本店・支店	口座の種類	1　普通
2　当座	
(フリガナ)
口座名義人	　	口座番号