様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日　　
　江戸崎地方衛生土木組合
　　管理者　　　　様
登録団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
資源物回収実績報告書
　江戸崎地方衛生土木組合資源物回収事業補助金交付要綱第6条第1号の規定により，下記のとおり報告します。
記
実施日
品目	月　　日	月　　日	月　　日	合計	
新聞	kg	kg	kg	kg	
	円	円	円	円	
雑誌	kg	kg	kg	kg	
	円	円	円	円	
ダンボール	kg	kg	kg	kg	
	円	円	円	円	
布類	kg	kg	kg	kg	
	円	円	円	円	
アルミ缶	kg	kg	kg	kg	
	円	円	円	円	
ビン類	本	本	本	本	
	kg	kg	kg	kg	
	円	円	円	円	
合計	本	本	本	本	
	kg	kg	kg	kg	
	円	円	円	円	
※資源物回収業者の回収又は買上げ伝票を添付すること。