様式第1号(第5条関係)

江戸崎地方衛生土木組合広告掲載申込書

年　　月　　日

　江戸崎地方衛生土木組合管理者　様

　江戸崎地方衛生土木組合WEBページに広告を掲載したいので，広告掲載について，次のとおり申し込みます。
　なお，申し込みに当り，次の事項を誓約します。
　1　この申込書及び添付書類の内容は，事実と相違ありません。
　2　江戸崎地方衛生土木組合広告掲載要綱及び広告媒体募集要項を遵守します。
　3　市村税の滞納並びに消費税及び地方消費税に係る未納はありません。
記
広告掲載希望者	所在地	〒　　　―	
	商号又は名称	　	
	代表者職氏名	　	
	業種	　	
	ホームページURL	　	
	担当者連絡先	担当者	職・氏名	
		連絡先	TEL	FAX	
		e―mail	　	
※この欄は，代理人が申し込む場合に記入してください。なお，別途委任状が必要となります。	
上記代理人	所在地	〒　　　―	
	商号又は名称	　	
	代表者職氏名	　	
	担当者連絡先	担当者	職・氏名	
		連絡先	TEL	FAX	
		e―mail	　	
掲載希望期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
添付資料	1　広告のデザイン案を添付してください。
2　掲載希望者の業種及び業務内容がわかる資料
　※掲載希望者のホームページに公開している場合は，該当するページのURLを記載してください。
　URL