様式第1号(第4条関係)
一般廃棄物処理施設に係る生活環境影響調査結果縦覧申込書

年　　月　　日　　
　江戸崎地方衛生土木組合
　管理者　　　　　　　　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日　性別(男・女)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては，事務所又は事業所の所在地，名称及び代表者の氏名	
　江戸崎地方衛生土木組合が設置する一般廃棄物処理施設に係る生活環境影響調査結果の縦覧等の手続に関する規則第4条の規定により，次のとおり縦覧を申し込みます。
申込者の区分	□　圏域内・圏域外に住所を有する者
□　圏域内・圏域外に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　事務所等の名称及び所在地

□　圏域内・圏域外に存する事務所又は事業所に勤務する者
　勤務先の名称及び所在地

□　圏域内・圏域外に存する学校に在学する者
　学校の名称及び所在地

	
縦覧の目的	　	
縦覧内容	　一般廃棄物処理施設に係る生活環境影響調査結果の知りたい事項を具体的に記入してください。	
備考	　	
　注　□のある欄は，該当する□にレ印をつけ，(　)内に記入してください。