様式第1号(第4条関係)
　年　　月　　日　

聖苑香澄利用許可申請書

　　指　定　管　理　者　　　様	
申請者	住所	　	電話	　	
	氏名	印　	死亡者との続柄	　	
死亡者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	出生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
死因	一類感染症等　・　その他	
死亡年月日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分	
埋火葬(改葬)許可証	市・村　　発　　第　　　　　号	
火葬の場所	稲敷市須賀津1872番地の6	
火葬室利用日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分	
待合室利用日時	年　月　日	午前・午後　時　分から
午前・午後　時　分まで	(　　室)	
利用料金	火葬	円	待合室	円	計	円	
　　減免申請　　　　　　　　　　　　　　有　　・　　無	
注1　太枠内のみ記入すること。
　2　該当するものを○で囲むこと。