様式第4号(第4条関係)
年　　月　　日　
聖苑香澄式場等利用許可申請書

　　指　定　管　理　者　　　様	
申請者	住所	　	
	氏名	印　	電話	　	
死亡者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	出生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
式場	利用日時	　　年　月　日　午前・午後　時　分から
　　年　月　日　午前・午後　時　分まで	
	目的	葬儀・通夜・仮眠通夜	
	区分	式場1(144人室)　・　式場2(84人室)	
	人員	人　　　　　　　　　	
待合室	利用日時	　　年　月　日	午前・午後　時　分から
午前・午後　時　分まで	(　　室)	
霊安室	利用日時	　　年　月　日　午前・午後　時　分から
　　年　月　日　午前・午後　時　分まで	
利用料金	式場1(144人室)	円	
	式場2(84人室)	円	
	待合室(　　室)	円	
	霊安室	円	
計	　	円	
　　減免申請　　　　　　　　　　　　　　　有　　・　　無	
備考	
注1　太枠内のみ記入すること。
　2　該当するものを○で囲むこと。