様式第5号(第4条関係)
年　　月　　日　
聖苑香澄霊安室利用許可申請書

　　指　定　管　理　者　　　様	
申請者	住所	　	電話	　	
	氏名	印　	死亡者との続柄	　	
死亡者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	出生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
死因	一類感染症等　・　その他	
死亡年月日時	年　月　日　午前・午後　時　分　　□推定	
霊安室利用日時	年　月　日　午前・午後　時　分から　　　
年　月　日　午前・午後　時　分まで　　　	
利用料金	減免	関係市村内	関係市村外	
	有　　・　　無	円	円	
許可条件

　遺体は，納棺されたもので，液体等の漏出がないようにすること。	
注1　太枠内のみ記入すること。
　2　該当するものを○で囲むこと。