様式第10号(第5条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
聖苑香澄霊安室利用許可書

　　　　　　
指定管理者　　　　　　　　　　印　	
申請者	住所	　	電話	　	
	氏名	印　	死亡者との続柄	　	
死亡者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	出生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
死因	一類感染症等　・　その他	
死亡年月日時	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分　　□推定	
霊安室利用日時	年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から　　　
年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで　　　	
利用料金	減免	関係市村内	関係市村外	
	有　　・　　無	円	円	
許可条件

　遺体は，納棺されたもので，液体等の漏出がないようにすること。