様式第11号(第7条関係)
年　　月　　日　

聖苑香澄利用料金減免申請書

　　指　定　管　理　者　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
死亡者との続柄　　　　　　　　

　次のとおり申請します。	
死亡者	住所	　	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	出生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
区分	火葬　・　式場　・　待合室　・　霊安室	
減免を受けようとする理由	・生活保護を受けているため
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類	・生活保護に関する証明書
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※　該当するものを○で囲むこと。