様式第12号(第8条関係)
年　　月　　日　

聖苑香澄利用料金還付申請書

　　指　定　管　理　者　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり申請します。	
死亡者	住所	　	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	出生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
区分	火葬　・　式場　・　待合室　・　霊安室	
還付を受けようとする理由	　	
	　	
※　該当するものを○で囲むこと。