様式第13号(第13条関係)
火葬簿
整理番号	火葬月日	死亡者	申請者	火葬許可証交付番号	
	火葬時間	本籍・住所・死亡場所	氏名	性別	生年月日	死因	死亡・分娩年月日時	住所・氏名・死亡者との続柄		
　	月　日

時　分	本籍	　	　	男・女・不	年　月　日	一類感染症等

その他

箇月死産	死亡・分娩

年　月　日	住所	　	　	
		住所	　						氏名	　		
		死亡場所	　					午前
午後	時　分	続柄	　		
　	月　日	本籍	　	　	男・女	年　月　日	一類感染症等

その他	死亡・分娩

年　月　日	住所	　	　	
		住所	　						氏名	　		
　	
　	時　分	　	　	　	・不	　	箇月死産	　	　	　	　	
		死亡場所	　					午前
午後	時　分	続柄	　		
　	月　日

時　分	本籍	　	　	男・女・不	年　月　日	一類感染症等

その他

箇月死産	死亡・分娩

年　月　日	住所	　	　	
		住所	　						氏名	　		
		死亡場所	　					午前
午後	時　分	続柄	　		
　	月　日

時　分	本籍	　	　	男・女・不	年　月　日	一類感染症等

その他

箇月死産	死亡・分娩

年　月　日	住所	　	　	
		住所	　						氏名	　		
		死亡場所	　					午前
午後	時　分	続柄	　		
注：該当するものを○で囲むこと。